Минимална стимулация при IVF цикли – особености, предимства и недостатъци

Първите деца от IVF оплождане Луиза Браун и Алистър Макдоналд  се родиха благодарение на усилията на биолога Робърт Едуардс и гинеколога  Патрик Стептоу. Майките им са забременели в естествен (натурален) менструален цикъл, при който от един зрял фоликул е получена една яйцеклетка,  същата е оплодена и получения ембрион е върнат в матката.  Т.е. оплождането и най-ранното развитие на ембриона са станали извън майчиния организъм. Луиза Браун се ражда на 25 юли 1978г, след което метода бързо набира популярност и много екипи от  целия свят започват да работят по него и да го усъвършенстват.  Това е една от най-бързо развиващите се методики в медицината. Към настоящия момент родените от инвитро оплождане деца са над 6 милиона.  Освен класическото инвитро оплождане се появиха и други методи обединени под назаванието Асистирани Репродуктивни Технологии  за лечение на стерилитет (АРТ).
Първите бременности са получени от една единствена яйцеклетка, аспирирана от спонтанен (естествен) цикъл  и е върнат един единствен ембрион.  С развитието на метода се вижда, че той е с много ниска ефективност, когато се работи в естествен цикъл (не повече от 8-12%). Това доведе до необходимостта от използване на лекарствени средства, оказващи стимулиращо действие на фоликулите в яйчника, при което се получават повече яйцеклетки от преовулаторните фоликули, респективно повече ембриони и възможност за избор на най-добрите от тях, което повиши вероятността от забременяване до ~37% на ембриотрансфер.

Въпросните лекарствени средства са гонадотропни хормони, а по-късно в схемата започват да се прилагат и агонисти и антагонисти на гонадотропинрилизинг хормона, тъй като те предотвратяват преждевременните (паразитните) върхови покачвания на лутеинизиращия хормон (LH), който нормално спомага за доузряването на яйцеклетките. Това още повече подобри резултатите от инвитро процедурите.  
Съществуват  най-различни схеми и протоколи с различни лекарства и комбинации от тях, като всяка има своите плюсове и минуси. Когато се стимулира овулацията с цел получаване на повече зреещи фоликули, респективно повече яйцеклетки и ембриони  се увеличават шансовете за настъпване на бременност. При това лекарите съзнателно излизат от рамките на физиологичните параметри, които осигуряват развитието на фоликулите в яйчниците. Нормално организмът на жената е програмиран за узряването само на една яйцеклетка. Когато стимулираме цикъла, ние предизвикваме узряването на повече яйцеклетки, но и създаваме условия за развитието на Овариален Хиперстимулационен Синдром (ОХСС), който се явява като ятрогенно заболяване, в основата на което е нефизиологичния отговор на яйчника към въведените препарати за стимулация на овулацията.  
Накратко синдрома се характеризира с увеличение на яйчниците и формирането в тях на фоликуларни и лутеинови кисти, увеличена съдова проходимост и масово преминаване на течност от съдовете в извънсъдовото пространство, натрупване на течност в коремната и гръдната кухина, перикарда, бъбречна недостатъчност, остър респираторен дистрес синдром, сгъстяване на кръвта, повишено съсирване, което може да доведе до образуването на тромби и усложнения, свързани с тях.
Схеми с минимална стимулация („Меки” нискодозирани схеми)
За целите на АРТ ( асистирани репродуктивни технологии) са разработени различни видове стимулационни схеми, но две от тях се възприемат като „златен стандарт“-дълъг протокол с агонист и къс протокол с антагонист. Има пациентки, при които прилагането на стандартните стимулационни схеми са неподходящи. Това са: жени с поликистозни яйчници (тъй като при тях има опасност от развитие на ОХСС), жени с повишена чувствителност към препаратите за стимулация , жени с висок яйчников резерв (с голямо количество антрални фоликули в яйчниците), жени с нисък овариален резерв (с понижено количество антрални фоликули в яйчниците), при които също не е желателно да се провежда контролирана овариална хиперстимулация, тъй като въпреки огромните количества от препарата се получава малко количество яйцеклетки (1-3 на брой). При тези пациентки са подходящи т.нар. цикли с минимална стимулация.
Какво представлява цикъл с минимална стимулация, модифициран и лимитиран IVF цикъл, мини IVF, мека стимулация ?
Всички изброени термини означават едно и също – алтернативен метод на традиционното инвитро оплождане, същността на който е да се използва естествения цикъл на жената с минимално количество хормонални стимулатори.
      –    Преимуществата на минималната стимулация са минимум странични ефекти, снижаване на гонадотропното натоварване, по-физиологична стимулация и без рискот хиперстимулация, по-миска цена на процедурата и възможност за повторение в най-кратки срокове.  Процентът на бременност 30-35% за 3 цикъла е сравним с традиционните протоколи.  Има възможност за провеждане на повторна стимулация още в следващия цикъл, което увеличава кумулативния ефект от процедурата. Пациентите се чувстват по-комфортно поради по-малкото количество стимулиращи препарати, по-малко инжекции и възможност за аспирация на фоликули без наркоза или местно обезболяване. Получените яйцеклетки са „по-естествени” , понижава се риска от аборти, предизвикани от неадекватна трансформация на маточната лигавица при стимулираните IVF цикли.

      –    Недостатъци на метода – получават се малко яйцеклетки, има вероятност въобще да не се получат такива. Малкото количество получени яйцеклетки понякога налага необходимост от ICSI, а също така елиминира възможността за криоконсервация.

Показания:
–    Възраст на жената > 40г.
–    Понижен яйчников резерв
–    Неадекватен, слаб отговор при стимулация в предишни цикли ( получени <5 яйцеклетки)
–    Развитие на ОХСС с различна тежест в предишни цикли
–    Противопоказание за прилагане на големи дози хормонални препарати.
–    Синдром на резистентния яйчник
–    Яйчникова поликистоза

Специалистите по репродуктивна медицина доказаха, че с увеличаване на дозата на гонадтропните хормони над 3 ампули дневно води до обратния ефект и не се увеличава количеството на нарастващите фоликули. Нарушава се и качеството на яйцеклетките и ембрионите, намалява ефекта от лечението и се увеличават материалните разходи и хормоналното натоварване.
В заключение циклите с минимална стимулация са най-близко до естествения цикъл, растежа на фоликулите се поддържа с минимални дози гонадотропни хормони, качеството на яйцеклетките е добро за сметка на количеството и е с минимум странични ефектни, така че имат своето утвърдено място в репродуктивната медицина.