д-р Йосиф Димитров При събеседване с пациенти, а и с някои колеги от други специалности, често ми задават следните въпроси:
Какво представляват Асистираните Репродуктивни Технологии ?”
Освен инвитро оплождането кои други методи за лечение на стерилитет се причисляват към тях?
Вътрематочните инсеминации също ли се отнасят към А.Р.Т.?
Има и още, но няма да ги изброявам, а ще се опитам да внеса яснота по въпроса и ще се опитам по-подробно да разгледам Асистираните Репродуктивни Технологии (АРТ).
Асистирани Репродуктивни Технологии – АРТ
Проблемът с безплодието в семейството вълнува човечеството още от дълбока древност. От тогава до наши дни медицината продължава да изучава проблемите на мъжкия и женския стерилитет, разработени са редица консервативни методи за лечение, но незадоволителните резултати доведоха до разработката и внедряването на АРТ. След раждането на Луиза Браун – първото „бебе в епруветка” през 1978г., АРТ бързо заеха водеща позиция в лечението на стерилитета.
Асистираните репродуктивни технологии са съвкупност от клинични и биологични процедури за лечение на безплодието, при които отделни или всички етапи от зачеването и ранното развитие на ембриона се осъществяват извън организма. Те се прилагат когато състоянието на мъжа или жената не позволяват осъществяване на репродуктивните им функции по естествен път. Към АРТ се отнасят класическото ин витро оплождане (InVitroFertilization – IVF), ин витро матурация (Invitromaturation – IVM), оплождане чрез инжектиране на единични сперматозоиди (Intracytoplasmicsperminjection – ICSI), ко-култивиране, подпомагане на изплюпването (assistedhatching), трансфер на ембриони (embryotransfer – ET), поставяне на гамети и зиготи във Фалопиевите тръби трансабдоминално под лапароскопски или трансцервикално под ехографски контрол (zygoteintrafallopeantransfer – ZIFT, gameteintrafallopeantransfer – GIFT) донорство на сперматозоиди и яйцеклетки, сурогатно майчинство, изкуствена инсеминация, криоконсервация.
Ин витро оплождане (IVF)
Процедурата се състои от няколко етапа:
1. Подбор на пациентите
2. Контролирана овариална хиперстимулация или индукция на овулацията
3. Проследяване на яйчниковия и ендометриален отговор към приложените медикаменти посредством трансвагинална ехография и определяне нивата на някои от хормоните;
4. Получаване (добиване) на яйцеклетки посредством яйчникова фоликулна пункция под ехографски или лапароскопски контрол
5. Получаване на сперматозоиди чрез мастурбация или електростимулация, перкутанна биопсия на епидидима (PESA), микрохирургична биопсия на епидидима (MESA) и тестиса (TeSe); Обработка на сперматозоидите
6. Инсеминация на яйцеклетките и култивиране на ембрионите
7. Поставяне на преимплатационни ембриони в маточната кухина (ембриотрансфер – ЕТ)
8. При необходимост – поддържаща терапия през лутеалната фаза
9. Ранна диагноза на бременност след асистирана репродукция
Ин витро матурация (IVM) – За разлика от класическото IVF при ин витро матурацията не се извършва стимулация на овариалния цикъл. Прилага се на жени с противопоказания за контролирана овариална хиперстимулация или поради липса на време за провеждането на такава.
Етапите на IVM са:
1. Полуваване на незрели овоцити чрез пункция на фоликули с диаметър 2-10мм.
2. Доузряване на яйцеклетките след определен период на култивиране.
3. Инсеминация или оплождане чрез ICSI
4. Подготовка на ендометриума за имплантация на екзогенен естрадиол и прогестерон
5. Поставяне на преимплатационни ембриони в маточната кухина (ЕТ)
6. Поддържаща терапия през лутеалната фаза
Оплождане чрез инжектиране на единични сперматозоиди (Intracytoplasmicsperminjection – ICSI). Показания: При среден или тежък субфертилитет на мъжа (олиго-, астено-, тератозооспермия или комбинация от тях, обструктивна азооспермия (при която сперматозоидите посредство биопсия или пункция); наличие на антиспермални антитела в еякулата; ретроградна еякулация, при която сперматозоидите са изолирани от урина); липса или нисък процент на оплождане в предишни цикли на IVF, независимо от показателите на семенната течност. Процедурата се извършва посредством микроманипулатор. Основните етапи са:
1. Освобождаване на яйцеклетката от coronaradiata;
2. Обработка на сперматозоидите в зависимост от метода на получаването им;
3. Обездвижване на сперматозоида
Инжектиране на сперматозоида в цитоплазмата на яйцеклетката
Подпомагане на излюпването (Assistedhatching). Процедурата спомага за повишаване на честотата на имплантация на бластоциста. Изразява се в нарушаване на целостта на zonapellucidпосредством физични или химични агенти.
Ко-култивиране в АРТ представлява употреба ба захранващ слой ендометриални, кумулусни, соматични и др. клетки за повишаване на качеството на ембриона.
Трансфер на ембриони (ЕТ). Пренасянето на ембрионите в маточната кухина се извършва между 2-ри и 5-ти ден от аспирацията на яйцеклетките. Преди трансфера се извършва трансвагинална ехографска оценка на състоянието на яйчниците, коремната кухина , матката, по-специално ендометриума. С помощта на специални катетри в маточната кухина през цервикалния канал се въвеждат преимплатационните ембриони, чийто брой се определя от възприетите стандарти по асистирана репродукция. В случаите на непреодолимо нарушение на проходимостта на цервикалния канал, ембриотрансфера може да се извърши и през маточната стена (трансмиометриално).
Поставяне на гамети и зиготи във Фалопиевите тръби трансабдоминално под лапароскопски или трансцервикално под ехографски контрол (GIFTи ZIFT). Необходимо условие при тези методи еналичието на поне една интактна маточна тръба. Осъществява се, като в маточната тръба могат да бъдат поставени максимум 4 овоцита и необходимото за тях количество сперматозоиди (GIFT), респективно зиготи (ZIFT).
Изкуствена инсеминация – може да бъде извършена чрез въвеждане на сперматозоиди във влагалището, цервикалния канал или маточната кухина, в естествен или стимулиран цикъл. Инсеминацията се извършва със предварително обработени сперматозоиди. При обработката на еякулата се отделят всички мъртви и дефектни сперматозоиди, а също така се освобождават от семенната плазма. Обработената сперма представлява суспензия от селектирани най-добри бързоподвижни сперматозоиди в хранителна среда. Те се инжектират високо в кухината на матката.
Вътрематочната инсеминация се препоръчва при двойки:
– с неизяснен стерилитет
– в случай на недостатъчност на цервикалната слуз
– нарушения в количеството и качеството на семенната течност
– наличие на антиспермални антитела
– отрицателен посткоитален тест
– невъзможност за осъществяване на полов акт
Вътрематочната инсеминация се извършва само на жени с проходими маточни тръби, без вагинални/цервикални инфекции и/или на тазово-възпалителна болест, нормален генитален апарат.
За всяка от процедурите по асистирана репродукция могат да бъдат използвани партньорски или донорски гамети.