Какво се крие зад понятието яйчников резерв?

През последните 15 години широко се обсъжда понятието „яйчников резерв“ – както от специалисти, така и от пациенти, за което е достатъчно да се погледнат форумите в интернет. Не са рядкост и изказванията – “ Искам да направя инвитро, но ми казаха, че имам намален яйчников резерв. Какво точно означава това и възможно ли е да забременея при това положение, като имате предвид, че съм на 40 години и цикълът ми е редовен?“

Под „овариален“(яйчников) резерв се разбира съвкупността от количеството яйцеклетки на жената и възможността за  тяхното узряване, които са заложени в яйчниците при раждането. Пълноценният овариален резерв дава възможност за адекватен отговор на яйчника, при стимулацията му, когато това е необходимо.

При раждането на момиченцето в яйчниците има заложени приблизително 400 000 първични или т.н. примордиални фоликули с яйцеклетки. С настъпването на полова зрялост и напредването на възрастта, този запас започва да намалява.На 37-38 годишна възраст техният брой вече е около 25 000 първични фоликули, респективно яйцеклетки.

Намаляването на яйчниковия резерв се дължи на овулацията, когато се отделя яйцеклетка. В по-малка степен – и на апоптозата (програмирна клетъчна смърт). В процеса на овулация по време на всеки цикъл много от първичните овоцити започват да нарастват, но само един става доминантен и овулира. Останалите се смаляват и отмират.

Обикновено яйчниковият резерв съответства на възрастта на жената – т.е., колкото е по-напреднала възрастта, толкова е по-малък или изчерпан резервът. При определени състояния може да се изчерпи по-рано (повишена гибел на фоликулите, оперативна интервенция, химиотерапия, облъчвания, автоимунни заболявания и други). С напредване на възрастта възможносттите за забременяване  се понижават. Намалява продукцията на яйцеклетки и се влошава качеството им. Този процес  е необратим, тъй като в яйчника има ограничен запас от герминативни клетки( яйцеклетки), които с течение на времето намаляват и не се попълват. При напредване на процеса говорим за възрастов стерилитет.

Проведени са изследвания сред общности, които не използват противозачатъчни средства и обичат големи семейства. Резултатите сочат, че след 34 години 11 % не забременяват спонтанно; след 40 години – 33 %, а след 45 години – 87 % са безплодни. Това означава, че около една трета от жените, които отлагат бременността си между 35 и 40 години, няма да могат да забременеят, а след 40 години- една втора. При съвременните контрацептивни методи и в стремежа си към професионалнареализация и кариера, много жени отлагат раждането. С напредване на възрастта освен другите фактори, които влияят върху фертилността, основният е намалената продукция на яйцеклетки и изчерпване на яйчниковия резерв.

С напредването на възрастта се влошава и качеството на яйцеклетките. При жени над 35 годишна възраст, все по-голям процент от яйцеклетките са с хромозомни аномалии. Увеличава се процентът на ранните спонтанни аборти, а намалява този на оплождне и делене на ембрионите. Намалява и четотата на имплантациите.91,3% от спонтанните аборти в тази възраст се дължат на  хромозомни аномалии.

Възрастовият стерилитет, най вероятно е защитен механизъм на природата срещу раждането на деца след 50 годишна възраст. Важно е докато родителите са млади да се грижат за възпитанието и отглеждането на потомството. В края на крайщата важна е не толкова хронологичната възраст, а биологичната – така наречената  яйчникова възраст. В този ред на мисли дадена жена, може да е на 35 години и да е с изчерпан яйчников резерв, а може и да е на 40 години – със запазен резерв.

Методи за определяне на яйчниковия резерв

1. Клинично изследване – в него се обръща внимание на възраст, операции на яйчниците, гинекологични заболявания, кисти на яйчниците, ендометриоза, автоимунни заболявания, фактори на външната среда – йонизиращи лъчения, химиотерапия и други.

2. Хормонални изследвания –  ниво на фоликулостимулиращ хормон (FSH), естрадиол (E2), инхибин Б и антимюлеров хормон (AMH). Тесамаркери,покоитоможе да се съди за намаляването и изчерпването на яйчниковия резерв.

3. Стимулационни тестове – използват се рядко

4. Ултразвукови тестове – чрез тях може да се определи обемът на яйчника, количествотона антрални фоликули, определяне на яйчниковия кръвоток

5. Биопсия на яйчника – инвазивен метод, който се прилага много рядко

Неблагоприятен признак е скъсяването на месечния цикъл от 28-30 дни на 21-23 дни и епизодичното покачване на FSH въпреки редовния менструален цикъл.

Нивото на FSHе достатъчно точен признак за оценка на яйчниковия резерв:

• FSH3-10 единици на литър (МЕ/л) се среща при нормален яйчников резерв;
• FSH  10-12 МЕ/л говори за снижен яйчников резерв и по-трудна стимулация с по-високи дози от съответните препарати;
• При 15 – 20МЕ/л – много трудна стимулация и получаване на адекватен яйчноков отговор, често се налага отмяна на цикъла. Процентът на настъпилите бременности е нисък;
• При FSH >25 МЕ/л е  лош, до липсващ отговор на стимулацията, почти невъзможно да се получат пълноценни яйцеклетки;

Инхибин Б – хормон, който се синтезир в яйчника на жената. Когато е < 40 pg/ml – говори за намален яйчников резерв и се очаква лош отговор на яйчника.

Антимюлеровият хормон също е важен маркер за оценка на яйчниковия резерв. Изработва се от малките яйчникови фоликули с големина 5-6 мм.

-Нива < 0,9 ng/ml говори за намален до липсващ яйчников резерв

–  1 – 2,5 ng/ml – нормални стойностти, при които се очаква нормална реакция на яйчника

–  > 2,5 ng/mlвисоко ниво на AMH, възможна е хиперстимулация

Друг маркер за яйчниковия резерв са количеството на фоликулите с диаметър  до 8 мм в яйчниците – така наречените антрални фоликули:

•  До 5 фоликула – очаква се слаб отговор и изразходване на по-голямо количество препарати за стимулация, по-често се налага отмяна на циклите поради неадекватен отговор на яйчниците;
• 5-7 фоликула – възможен е слаб отговор и по-високи дози;
• 8-12 фоликула – нормален , умерен отговор на стмулация с добър процент на забременели жени;
• Над 13 фоликули – възможен е прекомерен отговор (хиперстимулация);

Обемът на яйчника е друг маркер за определяне на яйчниковия резерв. Определя се чрез улразвуково изследване с вагинален трансдюсер.

• При обем под 5 см3 има снижен резерв на яйчника
• Под 2 см3 като правило не може да се получи пълноценна яйцеклетка
• Над 6 см3  се очаква нормален резерв на яйчника

При преценка на яйчниковия резерв трябва да се вземат и интерпретират колкото се може повече показатели. Освен това е много важен опитът и интуицията на специалиста. Вече има разработени по-особени схеми на стимулация, със специални препарати, при жени със снижен яйчников резерв.

Много от тези жени желаят  да продължат изследванията и лечението, въпреки минималната вероятност за успех. В подобни случаи задачата на лекаря, честно и тактично да информира такава пациентки, за лошата прогноза до началото на скъпо струващите изследвания и лечение.